单药9291，CT检查小部分病灶消失，部分增大，还有新增病灶

爸爸从生病以来，除了第一次右肺中下叶切除手术，从10-17年，总共超过六年年空窗，都是靠练气功支撑，但是从今年初，由于骨转严重，疼痛加剧，病情进展很快。尤其是17年九月到现在，从九月还能勉强走动，但是已经无法练气功了。但是生活基本还能自理。可以自己上厕所。但是现在已经完全卧床两周了。请高人指点，怎么能让爸爸尽快站起来？

2010-08 肺部手术
病理诊断：
恶性上皮性肿瘤，结合免疫组化姐HE形态，符合腺样囊性癌。
免疫组化：CK【+】，P63【+】，S-100【-/+】，GFAP【-】，CK34BE12【+】，CK35BH11【+】，CK5/6【+】，Ki67【约50%+】,CgA【+】，SYN【-】，TTF-1【-】，SCLC【-】。
病理诊断：右肺中下页腺样囊性癌，伴支气管旁淋巴转移。
医院建议手术后一个月做化疗，第一疗程，打了两天，不耐受中止化疗。

2011/6PET-CT （与2010/8对比）
1.        右肺癌术后改变
2.        右上肺尖小结节影消失
3.        颏下及纵隔多发小结节影，大小及代谢未见变化，考虑多发良性淋巴结
4.        肝右前叶钙化灶，未见变化是不是曾经转移过肝上，后来并没有发展？
5.        前列腺肥大
6.        右侧第七肋局部骨质密度增高，代谢未见异常，考虑术后改变；左侧股骨头高密度小结节，大小及代谢未见变化，考虑良性病变（骨岛？）；部分胸椎椎体骨质增生。

2013/3 PET-CT
1.        右肺癌术后改变
2.        右肺上页尖段及左肺下页背段多发结节，轻度代谢，可暂考虑炎性，建议密切随诊除外转移，右测胸膜增厚
3.        双侧颈部及双侧腋窝多发小淋巴结，轻度代谢，多考虑炎性，建议随诊观察
4.        肝右叶钙化灶，左侧肾盏小结石；前列腺增生；左侧臀部肌间隙多发钙化灶
5.        右侧肱骨头周围带状代谢增高，多考虑炎性摄取

2015/5CT
1.        右肺癌术后改变；
2.        右肺页及左肺下页多发高密度影，考虑转移可能
3.        右侧胸膜局部增厚；
4.        肝脏钙化灶
会诊记录及建议：患者右肺下叶ca术后5年，复诊。胸部CT示两肺多发肿物，左肺下叶较大，考虑右肺下叶ca术后肺转移，不除外左肺下叶肿物第二原发ca可能。建议进一步检查后确定治疗方案。

2015/11CT
1.        右肺癌术后改变，右支气管根部少许软组织影，
2.        两肺多发结节或团块，考虑转移
3.        左锁骨上，两腋窝，纵隔内多发小淋巴结
4.        右侧第5，6肋皮质不光整，考虑术后改变
5.        肝右叶钙化灶
在医院用白片做了常见基因检测包括EGFR，KRAS，BRAF，ERBB2，ALK，ROS1，RET，MET，未发现突变。

2016/11请问这里是不是脑转迹象？
头晕做脑CT，入院治疗
CT结论：双侧基底节区，左侧侧脑室体部旁及右侧半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞。
治疗经过：入院后积极完善相关检查：颅脑MRI示桥脑，双侧基底节区，双侧脑室旁及双侧额顶叶皮层下多发缺血灶，梗死灶。胸2/3水平椎管内占位，转移。腰椎MRI示骶骨1锥体异常改变，考虑转移。腰椎骨质增生；腰3锥体内异常信号影，多考虑血管瘤。右侧臀部软组织水肿。治疗给与止晕，改善脑循环，活血化瘀，补益气血，抗肿瘤，平肝潜阳，缓解头晕及维持水电解质平衡类药物应用。

2017/3PET-CT
1.        右肺癌术后，左下肺团块影及右肺多发病灶，FDG代谢异常增高，考虑肺癌肺内多发转移，但不除外部分病灶为肺原发恶性肿瘤可能；左肾占位及骶骨骨质破坏，伴FDG代谢增高，均考虑恶性肿瘤转移可能性大（骶骨破坏区并累计同层面椎管）
2.        右肾囊肿，双肾小结石
3.        前列腺轻度增生
4.        甲状腺右叶钙化灶，必要时b超随访
5.        双基底节区腔梗
在上海复旦大学肿瘤医院做骶骨放疗，总剂量：2400cGy，分四次，用SAD照射技术。

2017/9 头颅磁共振：
1.        两侧脑室体旁。双侧基底节区。桥脑脑梗塞
2.        脑白质变性
3.        老年性脑萎缩
腰椎间盘CT
1.        腰3-4锥间盘膨出
2.        腰4-5，腰5-骶1锥间盘突出
3.        腰椎骨质增生
4.        骶1，2椎体骨质破坏并似见软组织块影，考虑转移
2017/9/8CT
1.        右肺癌术后改变，右支气管根部少许软组织影，较前范围增大，
2.        两肺多发结节或团块，较前增大，增多
3.        左锁骨上，两腋窝，纵隔内多发小淋巴结
4.        右侧第5，6肋皮质不光整，考虑术后改变
5.        肝右叶钙化灶，较前变化不大
6.        右肾低密度影，较前变化不大
九月因为疼痛做了个骨水泥手术，顺便做了骨穿刺，查出有基因突变。十月因疼痛再次住院。

2017/10/16CT
1.        右肺ca术后，右支气管根部少许软组织影，较前无明显变化
2.        两肺多发结节及团块，结节较前增大
3.        左锁骨上，两腋窝，纵隔内多发小淋巴结，较前无明显变化
4.        右侧第5，6肋皮质不光整，较前无明显变化
5.        肝S4下腔静脉前方类圆形影，考虑转移可能大，建议上腹部进一步检查。肝右叶钙化灶，较前变化不大。这里会是新出现的肝转移吗？
6.        右肾低密度影，较前变化不大
7.        右肾点状钙化

之前家人去北京咨询过，医生不建议爸爸做手术止痛，最好姑息疼痛治疗。
爸爸想尽快止痛，但是做手术前后要停靶向药一到两个月，因为吃靶向药，爸爸皮肤伤口无法愈合。我觉得非常不靠谱！
从血检看2992，有效，但是副作用太大。现在医生正好出差，下周一才能回来，请教大神推荐一下，下一步应该换什么药？9291还是184？吃多少？
现在周四周五已经两天没吃靶向药了～～～


血检结果
时间                        CEA （0-3.5）                肿标NSE（0-15）                19角蛋白（0-3.3）
10/16/17                          2.12                                19.77                                4.43
10/26/17                          2.04                                12.21                                4.72
11/2/17                          1.71                                12.39                                3.49

新的血检结果出来了，吃了14天的2992，40mg/天，因为副作用中间停过一天。从10/29号改30mg/天。目前看是有效，但是因为皮疹太厉害，还有呕吐现象。考虑换药，请高人给点建议。目前想单药试一下9291。诚求指点。




我爸10年查出肺腺癌3A期，手术切除，化疗不耐受，没有做。之前做过几次基因检测都没有突变。今年五月因为骨转移做了局部放疗，到九月初因为多处骨转移疼痛加重，骶骨做了骨水泥手术，顺便取了组织和外周血做了详细的基因检测。结果如下：
1.        组织基因结果
基因                                                变异                                                突变频率
MSH2                NM_000251(exon13):c2038C>T(p.R680X)                0.23
POLE                NM_006231(exon32):c4111C>T(p.R1371X)                0.46
PIK3CA                NM_006218(exon2):c623G>A(p.R88Q)                        0.25
EGFR                NM_005228(exon18):c2170G>A(p.G724S)                0.39
TP53                NM_000546(exon10):c1024C>T(p.R342X)                0.43

本次检测发现MSH2，POLE，PIK3CA，EGFR，TP53基因变异。有研究表明肿瘤错配修复基因
MMR蛋白家族（MLH1，MSH2，MSH6，PMS2等）及POLE基因存在失活突变时，与肿瘤基因修
复异常及肿瘤基因组不稳定性增加存在关联，可能与PD-1/PD-L1免疫抑制剂药物敏感性相关；有研
究表明肿瘤PIK3CA基因存在激活突变时，与肿瘤PI3K/mTOR信号通路激活相关，可能与
PI3K/mTOR通路抑制剂敏感存在关联，相关药物处于临床研究阶段；有研究表明EGFR基因G724S
突变与肿瘤转化生长存在关联，可能与EGFR-单抗药物敏感性相关；另有研究表明TP53基因有害突
变与肿瘤转化生长存在关联，相关靶向药物处于临床研究阶段。该样本为混合型腺囊性癌，组织样
本检测发现血液ctDNA中EGFR T790M之外其他变异，提示肿瘤可能存在较高异质性，具体用药治
疗请结合临床信息进行综合考虑。

2.        外周血基因检测结果
本次检测发现EGFR基因变异。2017年NCCN非小细胞肺癌诊疗指南提示肿瘤EGFR基因存在
T790M等突变时，对三代EGFR-TKI（奥希替尼等）存在敏感；同时有细胞学研究提示EGFR基因
G796D突变与厄洛替尼，奥西替尼耐药存在关联，但实验同时表明携带突变肿瘤对阿法替尼存在敏
感。该样本为混合型腺囊性癌，外周血检出低频T790M等EGFR基因变异，具体用药治疗请结合临
床信息进行综合考虑。

手术后止疼效果不理想，基因检测查出突变。现在病人在十月中开始在医生指导下吃阿法替尼，病人吃药前，脊椎骨疼痛无法入眠，住肿瘤医院疼痛科，吃多种止疼。吃靶向药后，疼痛减轻。但是副作用也很明显，浑身都起泡，又疼又痒。病人CEA指标不敏感，一直都在正常范围之内。

7年抗癌不易。希望找到懂的人能给建议～

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外周血测出有T790M突变，是不是就不能用一级靶向药？请高人指点。还有据说2992很快耐药，而且现在副作用很明显。病人目前疼痛厉害，影响生活质量。也不知道PD1，会不会有效果。

你们什么时候做的基因检测？我们昨天出的报告，没有突变

九月底刚做的

九月底测的

阿法替尼是对付EGFR EXON 18 G709/719X/DEL（90%以上）的首选用药，以你家爸爸的使用情况来看用在罕见变异点位G724S上的效果不佳，且国外有临床数据报告显示G724S点位变异与3代9291耐药机制可能存在关联；
如果要试药的话，还有PIK3CA通路抑制剂可评估，但这类通路抑制剂单用的效果很有限；
联药的话，特罗凯+XL184是万金油，但这两个放在一起副作用是小不了的，用在G724S上也是未知；要不就一个个来吧，先特罗凯吧；

补充一下，PD1也要测下表达的，这玩意盲试代价太大了，贵！

现在正在等组织蜡块，然后在做一下免疫组化的PD1表达，非常感谢您的回复。