吴一龙教授：ASCO 热点——肺癌免疫治疗随想

http://news.medlive.cn/cancer/info-progress/show-82123_53.html
循证医学 2015-08-07 发表评论(6人参与) 分享
【导语】自2013年New York Times和Science杂志将癌症免疫治疗评为“重大突破”以来，癌症免疫治疗的热度不断攀升，在包括黑色素瘤、肺癌、胃癌、乳腺癌、卵巢癌及结直肠癌在内的几乎所有类型的肿瘤治疗中捷报频传。今年的ASCO会议，PD-1免疫治疗更是摘得大奖。那么免疫治疗是否能成为肿瘤常规治疗？肿瘤临床实践是时候改变了吗？曾经那些令人眼花缭乱的免疫疗法到底有哪些是真正有效的？带着这些问题，医脉通带您仔细研读吴一龙教授发表在《循证医学》上的精彩文章——《ASCO 热点——肺癌免疫治疗随想》。

作者：吴一龙  广东省人民医院

恶性肿瘤免疫治疗大热, 几乎已到了不谈免疫治疗似乎就不是肿瘤治疗的地步。确实如此, 免疫治疗在恶性黑色素瘤取得了巨大成功, 肺癌治疗也不遑落后, 今年的ASCO大会, 连续报道了免疫治疗— — 哨卡抑制剂在鳞癌和非鳞癌的临床研究结果, 鳞癌的二线治疗, 取得了9个月的好成绩, 比起标准的化疗提高了3个月。而在非鳞癌, 总生存期也达到了12个月, 也是提高了3个月。基于这样的结果, 有不少的专家提出应该改变肺癌的临床实践了。不才有几点想法, 愿与大家分享：

（1）对于肺鳞癌来说, 除了可怜的几个细胞毒药物之外, 目前几乎没有什么有效的治疗方法, 3个月的生存期提高确实了不起。但是否考虑到, 能获益的仅仅是30%的患者, 也就是说, 多数的肺鳞癌患者仍然是不能从现有的免疫治疗中获益的。这样带来的问题就是, 让多数的肺鳞癌患者花费巨大而不能获益是否道德?尽管可以说医学从来就是如此, 就是“ 试错治疗” , 永远没有100%的有效。但在提倡“ 精准医学” 的今天, 一种治疗方法, 起码应该是让多数患者获益才对。因此, 对于肺鳞癌而言, 当务之急, 是寻找哪些因素能预测免疫治疗的疗效。在没有确定预测生物标志物之前, 高昂的价格应该降下来, 否则, 免疫治疗恐怕只是有钱人的游戏, 这对多数患者是不公平的。

（2）免疫治疗对肺腺癌就更复杂了。最起码我们应该弄清楚有驱动基因和没有驱动基因的肺腺癌对免疫治疗的反应如何, 粗粗看来, 12个月的生存期, 对于有EGFR突变或ALK融合的患者而言, 并没有特别有意义的优势, 可惜这方面的数据匮乏, 但对于东亚地区特别是中国人来说, 这特别重要, 因为这一患者群占了一半以上。有意思的是, 今年公布的数据告诉我们, PD-L1阳性的非鳞癌患者, 不管是1%的阳性还是10%的阳性, 生存时间一下子延长到17~19个月, 而阴性的患者, 疗效和化疗没有差别, 仅仅9%左右。谢天谢地, 起码让医生有选择的余地。有人问, 1%阳性就有效, 这道理何在?想想也有一定道理, 这免疫治疗的发动, 取决于是否有免疫细胞被激活, 一旦激活就可以发生连锁反应, 这点与目前的靶向治疗的疗效和突变量相关显然不同。依据目前的数据, 非鳞癌的免疫治疗, 需要选择PD-L1阳性的患者。

（3）目前有关的假说认为, 免疫治疗一旦有效, 患者的生存曲线不同于靶向治疗和化疗, 有一个很长的生存平台期, 这意味着有部分患者可达到长久生存。可能在黑色素瘤是如此, 但在肺癌, 我们目前看到的生存曲线却和靶向治疗的生存曲线相似, 并没有所谓的生存平台期, 因此, 就目前的结果而言, 对肺癌的免疫治疗不应该太过于乐观, 期待着有更多的数据能改变我的悲观。

（4）对实体瘤而言, 目前的免疫治疗, 准确地应该称为“ 哨卡抑制（check-point inhibitor）免疫治疗” 。之所以要给予这么啰嗦的正名, 而不是简简单单地称为免疫治疗, 因为在全球特别在中国, 就是有这么的一些人, 喜欢把概念异化和泛化, 从而达到从中牟利的目的。君不见, 上个世纪一度销声匿迹的LAK或TIL细胞治疗, 正借着哨卡抑制免疫治疗的大热而卷土重来, 城头变幻大王旗, 号称免疫治疗而蒙骗了多少不知就里的患者, 甚至正常人也拿来增强免疫力和延长青春活力, 真真的“ 中国特色免疫治疗” , 恐怕会毁了今天终于浴火重生的免疫治疗。

学习了

草船兄转的知识是比较权威的，最起码让我们知道现在治疗的整体环境，期待8.12-8.13有好消息吧！

继续关注！

请教草船老师:
目前在各大医院临床开展的DC、CIK治疗情况如何？效果比较PD-1如何？
对于没有突变的晚期肺鳞CA患者，当前国内主要治疗手段是化疗吗？有何建议，比如盲吃特等靶向药？
谢谢赐教！

期望PD-1，另外要努力赚钱阿

感谢草船老师的分享！学习啦！

草船借箭，您好，我是山东烟台莱山区的，我母亲是肺腺鳞癌；去年11月份术后发现骨转，两次培美加顺铂后效果不好，改为正版易瑞沙，今年5月耐药，由于我妈不相信非正版，我只能让她吃印特一个月，最近改为一天两片。我给您发信息是看到您也是烟台的老乡。我母亲特别固执，现在也抵触治疗，认为吃药会伤害她的肝脏，花样繁多的副作用让她恐惧，并且她现在谁也不相信，医院也不相信，拒绝吃药。我很困恼，我想带着我母亲通过给您打电话或者拜访您一下的方式，让我母亲相信yl药，并能够接受治疗。不知道您方便不方便？冒昧提出这样的要求，希望您不要介意。 如果您不方便的话也没关系，希望在用药方面能得到您的指点。

你好，草船借箭，在论坛里早闻你的大名，只是一直潜水学习着，不敢去打扰你，现今碰到了用药纠结的十字路口，经朋友们推荐，说论坛里草船是比较会钻研比较热心的，所以他们让我向你请教，真的不好意思要麻烦你了，现在我把我老公的治疗经过发给你，你帮我分析指导一下，万分感谢！
我们是2012年的3月21号由体检查出左下肺腺癌，3月30在上海胸科医院做的微创左肺下叶切除手术，在淋巴清扫中发现二组淋巴结有癌转移，故分期定为IIIA期。5月7月做了Np方案（盖诺十DDP）四个月的化疗，10月份做了25光的放疗，放疗期引发了放射性肺炎，12一丨月都在治疗放射性肺炎，2月份慢慢全愈，至11月份，复查发现CEA升至15，之前都控制在5以内，接着CT报告显示，二肺多发微结节，医生告知肺部复发，同时做了骨扫描，没发现有什么病灶，医生建议再次化疗，考虑到化疗对腺癌不是太敏感，也考虑到自身体质的关系，我们没有接受化疗，提议医生要进行基因检测，希望可以用靶向治疗，基因检测结果是19外显子缺失突变，本应该马上用上靶向，后因朋友的误荐，说有一种碱性纤维素可以把肿瘤体质从酸性调到碱性，由此可以彻底治愈癌症。当时也是病急乱投医，失了理性，就听从朋友的建议用了所谓的碱性纤维素，一用就是三个月，三个月中，CEA从原来的15上升到56，肺部结节最大粒由原来的5mm上升到9mm，至此我才猛然惊醒，此路不可走，再走下去等同于自寻死路了，2014年的3月18号，重新回到上海胸科医院接受靶向治疗，我们用的是特罗凯每天150mg，第一个月效果非常好，CEA从56降到31，第二个月从31降到16，第三个月从16降到8.6，然后就不再往下降了，第四个月至笫十四个月，这十个月的时间里，指标一直在7至10之间波动，每月的上下波动也都在1一2个点之间，到了今年的3月31曰，査cea是7.31，5月4曰，一下子串到10.94，，5月15曰我们做了肺部薄层扫描，同时顺带做了一个cEA，报告显示，CeA14.71，仅十天时间上升了近四个点，但C丅显示肺部稳定，没什么明显的病灶，5月24日做了增强脑核磁共振和全身骨扫描，结果显示，脑部多发脑转，最大的有5mmx4x4，骨描述没什么病灶发现。针对这样的情况，我们在16号就换上了2992，但又怕打击脑部力量不够，想换上9291，在购药等药的5天时间里，我们用上了特十4002，在用2992和特加4002的半个月时间里，cea从14.71降到了12.6，30号开始用上了9291，至19号，20天时间CEA从12.6降到10.96，为了脑部的渗透效果好一些，论坛里的一些高人建议换用299804，入脑效果好，我就在20号用上了804，用804四天以后，刚好是跟上一次做脑核磁的时间是一个月，接着就做了第二次的脑核磁复查，结果显示，脑部肿瘤有增大增多，原本是脑部左侧额叶有几个多发灶，而现变得大脑小脑实质内都有散在的结节了，最大的有7MM。比上一个月的5MM增大一点，手指也开始发麻了，这时我们怕肿瘤再长，压迫到脑神经，所以也不敢再拖，马上决定做全脑放疗，七月六号开始做的全脑放十次，30GY。然后804靶向也没停，804一个月以后，CEA指标反而略升了差不多一个点，到了11.82.六月份我们同时也做了免疫组化的检测，提示HER2是一个减，这样看来感觉804效果不强劲，接着我们就改用了特+4002，第一个月CEA指标降回到了10.98，把前一个月升上去的部分降回来了，一个月放疗后的脑核磁显示，脑部病灶跟上个月相仿，基本不变，只是病灶稍淡了点。医生说可能有些人放疗的效果会滞后，让我们继续观察，因此我们第二个月的特+4002继续，到今天是二个月整，今天的CEA指标是12.1，又略升了一个多点。七月底我们做了肺部的CT检查，显示肺部是稳定的，没有病灶，这个月的月底，再去做 一下肺部的CT检查，面对这样的情况，我想麻烦兄弟帮我分析指导一下，我们下一步该怎么走？是继续特+4002呢？还是换9291什么的？因为二个月的特+4002感觉效果不明显，是否可以这样推断，我们二次突变T790耐药细胞不多，那么换用9291是否也存在同样的问题，如果T790不多，那么打压的效果就不会太好，这样的情况，接下来靶向用什么好？请你帮我指点一下，万分感谢！等你回复

你好，草船借箭。我也是烟台的病人家属。在不幸中看到你在靶向治疗的研究和经验深感幸运和希望。如能近距离得到你的指导不胜感激致至。我的妻子54岁，13年11月查处非小细胞腺癌，骨转，脑转。化疗一次培美+顺铂有效。当时脑放疗十次，加化疗反应太大。就停掉化疗。基因检测19突变，开始吃正版特罗凯，三个月cea 降到最低点18点几，之后缓慢回升又坚持吃十个月特罗凯，肿块见长（2.3*1.8两个月后2.5*2）cea58.24。停特罗凯14年10月开始化疗培美+卡铂，五个疗程。15年2月结束化疗空窗一个月重吃特罗凯，cea缓慢上升（从20.35两月后24.75）停特。改台湾阿法替尼，一个半月后未见明显效果。改吃9291至今三个月原发肿瘤由2*3.3缩小1.6*2）其他也有改善。奇怪的是cea一直缓慢上涨。从吃药前28涨到现在45。中间9291联合过184因为后背骨疼。请教下步该如何走？