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[咨询交流] 大医小癌丨胃肠专题答疑回顾

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11937 0 小曲 发表于 2021-6-13 18:58:13 |

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本文为6月7日,胃肠专题答疑文字版,错过现场答疑可以通过本文进行回顾学习。
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专家简介
- y/ S: M, x. y5 l& {3 y! T8 e8 r
2 L8 i7 W6 t3 r9 W; S$ L: W7 X
闫.png

7 f" b2 |! ]+ n病例一
" P; l$ G2 g1 X: e
: e8 g% [1 B* k% i' H病人基本情况:" r8 V. w, R* y
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73岁,176cm,56kg,2021年1月确诊胃腺癌,低分化,肠型。4月26日做了胃切除手术,切了三分二胃体,到现在一直都是一吃东西就拉稀便,吃营养粉也拉,吸收不了营养,体重一直上不去。8 P: B; t" Q. V* S) r" L$ p
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问题及解答:
2 d  U& k6 D* g, q6 C- d2 e, s3 K( _+ z1 Z1 ~) ?) ^# h3 M( }8 x+ o6 s
主治医生开了双歧杆菌和消化酶,不起效。请问还有什么止泻方法?
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答:
腹泻的原因从三个方面讲,第一个因为做的是胃远端的切除,切除了2/3,不知道手术的术式,如果是毕II式的切除,有可能会出现叫倾倒综合征的问题。这个问题是一个常见的手术相关问题,主要症状可能是胃肠道的症状,比如说恶心、腹胀、腹泻、呕吐,还会出现神经系统症状,比如突发的心慌、出汗、眩晕、面色苍白、发热、无力、瘫软、血压偏低,这种情况多于术后出现。餐后1~3小时有可能还会出现低血糖的症状。建议患者在发作的时候监测血糖,关注有没有神经系统症状,这是第一个原因。第二个原因就是化疗药物引起的,比如说吃替吉奥,也会出现腹泻。第三个是精神因素,一想到化疗就恐惧,出现肠易激综合征,也会出现腹泻。
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& f7 }& u; f, x5 p5 {/ G治疗起来按病因治疗,如果是倾倒综合征的话,患者可少食多餐,减少淀粉类食物,增加蛋白质和脂肪类食物的摄入。当然脂肪类食物主要是含不饱和脂肪酸的脂肪,不包括肥肉这种动物脂肪,必要的时候可以用镇静药物来缓解。还可以使用生长抑素来缓解。
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如果是药物引起的腹泻,没有特别的办法,建议可以吃维生素b6,改善消化道的症状和手足综合症。
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第三个就是精神因素引起的腹泻,可以调节情绪。调节情绪的方法有很多,增加自我的信心,可以多看书,看成功的案例。第二就是药物治疗,因为没有看到患者不知道是不是存在抑郁和焦虑,可以用一些药物,这些药物对改善腹泻也是有帮助的,当然是起到间接的帮助作用。还有就是心理的疏导,可以请心理医生,但我觉得如果这个患者明确诊断的是焦虑症或者抑郁症的话,药物治疗是首选的,然后辅助心理治疗。睡眠很重要,睡眠好了第二天精神状态就会改善。& ]& X3 K  B4 l

6 _$ C& s' V- P7 H% A! p1 g病例二
3 J, v4 L5 v, J2 |. A3 W8 f! @8 l: u1 V+ R/ [8 }
病人基本信息:" m& P( s4 f! [7 S/ q: B

! o7 l+ V3 A9 e5 p7 Q* P女,51岁,158cm,体重103斤,2021年3月29日,胃癌晚期肝转移,未手术,两次化疗,第一次白紫+替吉奥,第二次白紫+替吉奥+阿帕替尼,阿帕只吃了一次2粒,腹泻5-6次,停了阿帕,第二个疗程只正常进行8天。0 ^9 x# b! r; ?3 w& G3 X: P
7 L/ i2 I. L$ C0 |! H9 F0 R
问题及解答:
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不能耐受化疗,请问医生对后续的治疗方案有哪些建议?6 Y9 s3 W6 @1 I3 t. |) S
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答:
对于她来说白紫的副作用也偏大一些,替吉奥也会出现手足综合症、消化道的症状,还有黏膜的问题。不妨试一下在使用白紫和替吉奥的过程中可以加上维生素B6来改善神经毒性,一般剂量要大一些,早晚各吃10片来改善。患者HER2阳性,可以加用一些靶向治疗,比如说曲妥珠单抗。: m. b1 S0 Q, I

  U4 b8 I- M. \如果真的耐受不了,可以用曲妥珠单抗加奥沙利铂,再加一个替吉奥或者是卡培他滨这个方案,但是不管怎么样,维生素B6还是要吃的。如果实在耐受不了,可以用曲妥珠单抗加上紫杉醇,从三个药减成两个药。患者血常规中白细胞3.21,中性粒细胞1.27,还可以,应该是1度骨髓抑制,所以不用太担心。而且一般让患者在化疗间期吃生白细胞药物,替吉奥一般吃药两周停7天,在停药这7天之内吃上口服的生白药片,比如地榆升白片,加上盐酸小檗胺,一起吃来升白效果更好一些。" |0 V* ]) h' w9 D3 s

9 R% t) |8 ]2 |2 w如果白细胞低的低,比如低于2000,就是白细胞成为2,这时候要打生白针。我觉得他白细胞还不是特别低,所以完全可以耐受,建议这个患者还需要加强营养,补充蛋白质饮食,因为白细胞是通过蛋白质来合成的。再往后选的话,这个患者其实还可以加用一些免疫治疗,一步步来,现在卡培他滨或者是替吉奥这个方案为主,然后再试一下,之后如果不好的话,可以继续再往后选。
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& m( y) r+ k+ `病例三
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& G6 s, B' t2 u. \病人基本信息:" o2 G- N7 ?# m- R0 G
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52岁,170cm,58kg,2020.3.10低分化腺癌,T4N3M0,全切。化疗11次,奥+卡7次,紫+赫塞汀4次。2021.5.30PET,肝囊肿,阑尾炎,建议肠镜,其他器官正常。6.3肠镜显示盲肠肿瘤,病理还未出来。4 K( a2 N7 P# b- ^
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问题及解答:
- D( c: }" w* H! G" G- C7 u. e
7 x& S1 C/ u) z0 j" ?" g5 T- N1.盲肠肿瘤良性概率高吗,如良性,可否微创手术;
& b% N4 x3 H- Y7 t$ P& }2.术后可以吃叶酸吗。
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' j  P+ h9 r/ y# D8 S% K答:
从化疗方案来看,感觉2020年3月确诊的应该是胃的肿瘤。做肠镜发现盲肠有一个肿物,应该取了病理还没出来。这个问题外科大夫应该看的比较多,我本人是内科医生,所以见的不是很多,我专门咨询了北京大学肿瘤医院胃肠外科的专家,他说盲肠肿瘤还是存在的,一般也是腺癌为主,但是发病率比较低,它是属于右半结肠癌,如果没有其他部位转移的话,也可以做腹腔镜进行手术的切除。叶酸属于营养物质,可以吃,对血管是比较好的。
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病例四
9 X) O7 g! M6 e6 y, `% s7 v" g+ \& R6 Z( C& \/ a3 O; L* W
病人基本信息:/ |9 D- s5 f" v- p7 o3 B) b
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结肠癌化疗结朿以有九个月多,身上指标一切正常,但是目前手脚痳越来越严重,同时有痒痒的感觉这是什么原因。, j- S2 O* p- e% o
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问题及解答:
5 Q8 U) `" Q2 \3 L6 N  O/ k  l4 h8 r8 {
请问老师用什么药物治疗,目前怎么治疗。
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答:
他之前用的是卡培他滨治疗,是早晚各10粒,是0.5g/片的剂量还是0.25g/片的剂量?卡培他滨或者替吉奥这些药物都会有手足综合症,所以在化疗期间,我们通常让患者吃维生素B6,早晚各吃10片来对抗这个手足综合症以及粘膜的损害。如果这个患者以前没有吃过的话,可以现在吃上来改善这些症状,同时手有的时候还可以带点手套来保护一下。我们有一个患者当时用的是紫杉醇,到化疗他也是手麻的很厉害,到现在都没有改善,所以我在想如果要是在做化疗的过程中,用一些预防的手段,估计后续出问题的几率会低得多。
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$ o) R1 e( s  Q( w9 y5 y+ o, s9 M病例五3 g- Z3 V5 o9 b& \. k) j, |8 A+ k
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病人基本信息:
% G$ D9 E: O% l! K) h8 w) B
" D$ W2 O  a3 P4 w6 [$ R4 g妈妈晚期胃癌,腹腔转移,导致出现肠梗阻,下胃管胃肠减压后一周,症状有所缓解,撤了胃管,结果撤了以后第三天,又开始腹胀腹痛,没办法,医生只能又插上了胃管,医生说如果一直这样的话,不能化疗,只能一直插胃管直到最后,想让妈妈恢复进食,咨询了外科医生,外科医生说手术不建议,介入做支架的可能性很小。
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问题及解答:
! ^( s# t$ A/ }$ D7 g" x/ G8 m8 H& L# I' F! Y
请问您有什么好的建议吗?国内对于这方面治疗有哪些医院可以推荐呢?
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答:
一般肠梗阻有4大症状,第一疼痛,第二腹胀,第三呕吐恶心,第四就是排气排便减少或者停止。如果这个患者是比较顽固的,跟转移有关的肠梗阻的话,在选择治疗方案的时候比较棘手,因为外科不可能进行干预,支架也不好放,整个肠道都出问题的话,支架没法放。如果是局限性的、阻塞性的肠梗阻的话,可以在堵塞的部位下支架,但是整个肠道都有转移或者腹膜转移的话,肠道就像贴在肚子上一样,这种肠梗阻是叫顽固性肠梗阻或者癌性肠梗阻,是非常难解决的。6 P; L) b1 N" m. \% Q, A, i

3 q0 M$ X+ O/ B可以有这几种办法可以尝试。第一就是请消化科会诊,在当地医院下一个肠梗阻减压管来缓解,这个减压管可以下到空肠里面,就是稍微深一些,把气引出来缓解症状。第二个就是可以用一些中医的治疗,请中医科会诊,看看能不能通过鼻饲的办法或者从肛门灌中药的办法来缓解症状。当然其实最好的办法是能够通过化疗、靶向治疗让肿瘤缩小来缓解,但是我不知道现在基因检测是什么、病理是什么,,如果能有基因检测的话,看看有没有靶点,试着使用靶向药物(比化疗相对安全,但是也是冒风险尝试),而且胃癌好像也没有太多口服靶向药物,通常是化疗效果好。对于肠梗阻,化疗又是禁忌的,所以治疗比较棘手。$ C4 X  U# ]8 |
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还有就是这个患者的状态如何?因为状态很糟糕的话,特别弱的话,可能什么治疗都不能实现,只能是通过胃肠减压或者通便这些来改善症状。然后就是全静脉营养,减少痛苦。延长生命不是我们最终的目的,但是一定要减少痛苦,这是晚期肿瘤患者、终末期肿瘤患者的治疗总的目标。7 ?8 n2 s, G) u
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还有就是如果我们认为不吃东西对患者有影响的话,我觉得也可以下着胃管从嘴里喝一些米汤,然后通过胃管胃肠减压引出来,保证他的一种口感,就是一个心理的安慰。
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因为没有见到这个患者,对他的总体状态没有完全的把握,所以只能提供上述几个建议。有可能他相对来说状态比较好,还有治疗的空间,可以去一些比较大型的医院,比如北大肿瘤医院或者当地的比较大的医院去治疗,如果真的是到终末期了,已经完全肠梗阻了,没有治疗的空间了,那我觉得还是以减轻痛苦,家里陪伴,让他有一种幸福感和满足感为主,同时满足患者的一些心愿,让他不留遗憾。& p( }; w& _' l, b4 o, q

, D# q& t0 k4 v" r5 H: I% I( _病例六
( q/ z: p' L7 x. X) |& m9 e! u+ t6 x( v  o+ N
病人基本信息:! m  A$ d" J7 ?8 y# t& g' z# g
9 ]0 F5 A, g' s) U( P  }' m* l
2019.7.23,体检报告:显示PSA 33.22 CEA 27.19,就医确诊,8.7前列腺穿刺Gleason 分值5+4,9.4,前列腺根治手术,术后病理T3ANOMX。' }% @7 P5 H4 `: Q* S, _  f( ?
& q! }! j. z6 _8 P; N* Z" p# }1 o
问题及解答:1 g3 I3 a6 t* E. W
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请问老师一直单药吃了十期希罗达,指数高了现在如何治疗?医院给了伊立替康+希罗达,伊立替康减量至120,请问医生有什么建议?还是吃单药ts102,基因检测用不了爱必妥,微卫星稳定。
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答:
因为前列腺癌很少转移到肠道或者肠道转移到前列腺,当然也有同时转移的,这不好说,但是我想应该是双原发的肿瘤。我看了一下他复查的肿瘤标记物到今年2月份就逐渐开始有点升高,然后越来越高。到现在6月是179,癌胚抗原179,这期间还是希罗达治疗。' F. m4 r. c! R3 y" Z& [8 T

* E6 g' X! r# H4 R9 W0 q1 a因为不知道这个患者一般状态怎么样,如果伊立替康加上希罗达的话,是否能耐受,而且不知道希罗达之前用够不够量,这是一个问题。6 v/ @+ B( ^! Y/ L1 L
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这个患者他应该是RAS和BRAF突变型的患者,所以他西妥昔单抗可能用不了。还有就是微卫星稳定,所以他可能PD-1抑制剂用不了,这时候按我们CSCO指南姑息治疗组二线治疗方案,在一线接受过奥沙利铂治疗的患者可以选择FOLFIRI加上贝伐珠单抗方案,但是不知道这个患者身体状况如何,他能不能耐受这个方案。因为里边药物也比较多,如果耐受不了,可以选择伊立替康加上贝伐珠单抗(鉴于患者既往有脑出血,贝伐珠单抗有出血风险,需要谨慎选择)这个方案。当然也可以伊利替康加上卡培他滨。" @3 E7 d; x. r# G% H8 i3 c6 d# Q* d

' D: N% s8 y4 U, g- q# I5 f4 l单药:ts102这个药物,是作为三线治疗的口服药,比较好实现,在家就可能进行使用,如果患者状态不是特别好,我也可以尝试一下ts102这个药物。
+ I9 N7 X' S/ Q2 m: I/ ?* l+ }9 Q, h# S( t$ C/ Q
总的思路就是:医院给了伊利替康加上希罗达这个方案是可以的,但是如果患者耐受不了,可以用伊立替康+贝伐珠单抗(前提是评估脑出血情况再使用,避免出现新的脑出血)。如果还是不行,可以用单药ts102,当然之后还有很多的治疗方案,比如说达拉菲尼,瑞伐菲尼等。
7 X7 j0 d$ x) V! r而且建议这个患者在治疗前还得做一下腹盆腔的增强CT、胸部的CT,看一下有没有其他部位的转移,全面评估病情,然后再进行治疗。患者PSA还是偏高,最近有没有做内分泌治疗,如果没有做的话,也建议继续内分泌治疗。因为内分泌治疗相对安全一些,把这个PSA还得再往下降一降。
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往期回顾2 s* F: \* ?: Y, m: H

* p5 v- j7 d6 n第16期 大医小癌丨胃肠专题答疑回顾
# I1 J2 D" u4 _, e第17期 大医小癌丨卵巢宫颈专题答疑回顾
) d# A! d9 J( z: w9 l第18期 大医小癌丨胃肠放疗专题答疑回顾- y, i/ V; \, i+ p3 A4 F* D
第19期 大医小癌丨食管+肺罕见癌答疑回顾
( c- H( }# y. ~( @+ r  w2 I4 j第22期 大医小癌丨肝胆专题答疑回顾
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4 o- b2 L% |# }. c问题征集/ t4 M2 P1 W: a* O8 L- U

' a8 X# U( W( G9 L! b7 Z% v9 L如果有相关问题想要咨询,可以添加小助手或在文章下方留言即可。

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