NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版（2）

原创： 蔡修宇 黄志锋  指南解读
8 c0 l, C- w& M2 w3 n8 l
& `& k/ A- |! g: I' P3 w

免疫治疗相关毒性管理

胃肠道毒性（ICI-GI）

4 [% p+ K! o  \/ u0 L) k/ C
7 g# i5 ?; g% f( _& M/ y- jICI-GI-1
轻度和中度腹泻/结肠炎
3 M$ C2 b6 j: U9 F* o# Q' Z英文版
6 r8 i/ j' t9 Q  B: a
  T$ g2 {3 v* e, W- T中文版

& _) j' y0 [( I0 B2 N) W脚注：
a.症状包括水样腹泻、痉挛、里急后重、腹痛、大便中带血和粘液、发热。便中带血和/或发热的患者，应该迅速进行更彻底的有关感染和其它胃肠道出血原因（包括消化性溃疡病[PUD]和恶性出血）的检查。
b.在进行处理免疫相关毒性不良事件的治疗前不需要等待检查的结果。
) P1 z  O/ l8 E( Z5 v/ S+ {% tc.如果乳铁蛋白阳性，强烈建议在症状发作的前2周内早期进行内镜检查或柔性乙状结肠镜检查加活检。
d.每天排便次数高于基础水平，但是少于4次/日且无结肠炎的症状。
" e' f* U' F0 i$ be.每天排便次数高于基础水平，4-6次/日，存在结肠炎症状，不影响日常生活活动。
" i% }2 A" C8 M3 @" i: @( S3 y4 |f.每天排便次数高于基础水平，超过6次/日，存在结肠炎症状，干扰日常生活活动，血流动力学不稳定，需要住院治疗，伴有其它严重的并发症（例如：缺血性肠病、穿孔、中毒性巨结肠）。
6 y! Z  e1 _* T1 g( |0 ]g.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
h.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
i.如果进展，考虑进行大便评估以除外感染性病因。
j.酌情换成泼尼松。
2 z4 u( I3 w) A, |3 ?7 Nk.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。如果使用英夫利昔单抗或维多珠单抗，应尝试在4周内逐渐减少类固醇的使用剂量，以尽可能减少发生感染并发症。
7 r" L8 L/ W% b! }8 Jl.使用肿瘤坏死因子α（TNF-α）阻断剂或整合素阻断剂治疗的持续时间并没有明确定义；证据支持最多给药3次（第0、2和6周），并与降低复发率有关。复查内窥镜检查评估内镜下愈合情况可能对指导治疗结肠炎的持续时间会有所帮助，但是可选的。见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
m.FDA批准的生物类似药适合用于替代英夫利昔单抗。
n.在接受第一剂英夫利昔单抗或维多珠单抗前应进行结核试验检查。无需等待检查结果出来再进行治疗。

. ~1 f8 I4 X, U! |! |1 o$ cICI-GI-2
重度腹泻/结肠炎
英文版

4 g! `0 g" g- w" c8 W2 g中文版

脚注：
  {9 O, L' F2 h4 d+ Z2 B0 C+ Xf.每天排便次数高于基础水平，超过6次/日，存在结肠炎症状，干扰日常生活活动，血流动力学不稳定，需要住院治疗，伴有其它严重的并发症（例如：缺血性肠病、穿孔、中毒性巨结肠）。
( {2 [! \! d, P2 t% F' ug.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
h.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
k.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。如果使用英夫利昔单抗或维多珠单抗，应尝试在4周内逐渐减少类固醇的使用剂量，以尽可能减少发生感染并发症。
3 h& `0 A6 ^+ J6 V* M4 M* U+ \l.使用肿瘤坏死因子α（TNF-α）阻断剂或整合素阻断剂治疗的持续时间并没有明确定义；证据支持最多给药3次（第0、2和6周），并与降低复发率有关。复查内窥镜检查评估内镜下愈合情况可能对指导治疗结肠炎的持续时间会有所帮助，但是可选的。见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
m.FDA批准的生物类似药适合用于替代英夫利昔单抗。
0 z+ {; E- u# h! tn.在接受第一剂英夫利昔单抗或维多珠单抗前应进行结核试验检查。无需等待检查结果出来再进行治疗。
7 v: }6 u; b, R/ h; so.根据机构的条件和专业知识，可以考虑使用粪便移植治疗免疫抑制剂难治性结肠炎。

  ^% m# k0 g6 _  U  O, g
6 m  n' P& A  s' uICI-GI-3
肝毒性（转氨酶升高，胆红素不高）
英文版

0 T: V1 N) q& ~7 n7 E2 i, y5 U5 X3 R+ [) m中文版

脚注：
g.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
h.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
( H$ Y5 e" ?9 K8 s# |0 Xp.谷丙转移酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）升高。
q.对于一些危及生命的转氨酶升高的病例，在等待结果时考虑开始使用类固醇。
r.当肝酶水平持续改善或肝毒性恢复至≤G1时，开始递减类固醇的剂量，继续递减的时间应至少间隔1个月。根据需要，必要时重新递增。
1 |; J/ ]: E: n% n" ss.麦考酚酸吗乙酯治疗（0.5-1g/12h）可考虑用于尽管给予大剂量类固醇仍表现为持续性重症肝炎的患者。

" _$ H9 d' n1 I! R* t0 x; Z+ C
ICI-GI-4
  o  O" S' e  C$ V4 B肝毒性（转氨酶升高>1级伴胆红素升高）
2 Z6 j9 F7 O2 H+ \$ v5 Z, `  ^5 d英文版
  D0 k! p; Q0 f1 A, e2 a7 ^6 U0 E4 Q
中文版
2 f4 `$ M+ O% \
脚注：
g.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
h.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
$ X2 P. E3 ?8 ~3 f1 H( Hp.谷丙转移酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）升高。
2 X9 P( z1 q3 a9 u8 O3 K: kr.当肝酶水平持续改善或肝毒性恢复至≤G1时，开始递减类固醇的剂量，继续递减的时间应至少间隔1个月。根据需要，必要时重新递增。
s.麦考酚酸吗乙酯治疗（0.5-1g/12h）可考虑用于尽管给予大剂量类固醇仍表现为持续性重症肝炎的患者。

( T5 ?( q& c9 m
& x8 C- V, E. ^ICI-GI-5
淀粉酶/脂肪酶升高
英文版
; R) B8 @5 u- U$ W( ^
! m2 C- Z) W$ I- e% M中文版
) `9 k# v) z7 V# X
& [) s" S$ F* d0 ^脚注：
h.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
t.胰腺炎的轻度症状可包括：恶心、腹胀、打嗝、腹痛或背痛。
, k* ^/ V. W4 pu.除非临床怀疑可能存在胰腺炎，否则不必常规行淀粉酶/脂肪酶评估。见免疫检查点抑制剂治疗的常规监测原则（IMMUNO-1）。
v.炎症性肠病、肠易激综合征、肠梗阻、胃轻瘫、恶心/呕吐、药物、酒精、和/或糖尿病。


ICI-GI-6
1 I+ R5 V* R3 Z- r3 G/ Z急性胰腺炎
英文版

中文版
7 L6 u) R. ~- Y1 Y8 _/ n( L* g
脚注：
+ c6 J8 o- k; T& u. d" [g.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
" l1 w) B6 ?, `: _h.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
% J1 }3 i" o! G8 n1 \9 ew.无需对可能存在胰腺炎的患者常规行影像学检查监测。
  Z6 e- S6 O% S. z+ B* Q# H" ox.提供针对急性胰腺炎症状和体征的标准医疗护理，包括收住院、积极的液体复苏和疼痛控制。胰腺炎的管理和随访应在胃肠病科/胰腺专科医生的指导下进行。
y.存在以下任一特征：淀粉酶/脂肪酶> 3×正常上限值、或CT上的放射学发现，或担心存在胰腺炎的临床表现。
z.存在以下三项特征中的2项：淀粉酶/脂肪酶> 3×正常上限值、或CT上的放射学发现，或担心存在胰腺炎的临床表现。
aa.淀粉酶/脂肪酶升高±放射学发现±重度腹部疼痛或呕吐和血流动力学不稳定。
bb.评估胰腺外分泌功能不全的症状/体征和/或糖尿病，如果需要，可行补充治疗。随着时间的推移进行随访以监测胰腺功能不全。
cc.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。