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“2014年临床肿瘤学新进展学术研讨会暨 Best of ASCO Event in China(BOA)”会议于2014年7月11~12日在广州华钜君悦酒店盛大开幕。来自军事医学科学院附属307医院乳腺肿瘤科主任江泽飞教授在会议上带来了“50年乳腺癌治疗进展”的精彩讲座,江教授针对这50年来乳腺癌在外科、放射治疗、化疗、内分泌治疗和靶向治疗等方面的进展进行了详细论述,幽默诙谐的语言获得在座专家和医生们的认可。医脉通整理了讲座的精华内容,以飨读者。
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乳腺癌这50年的发展很迅速,从早期肿瘤的发现,早期诊断,基因检测,到现在的乳腺癌手术局部治疗和全身治疗的进步显而易见。现今乳腺癌的治疗理念已经不再是切的越来越大,而是改良根治术代替传统根治术,保留乳房手术已成为优先的选择,术前新辅助治疗使得以前不能保乳患者也有可能得以保乳。
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9 O+ k) B" P. v: ~3 n3 ^" J乳腺癌外科治疗进展
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50年乳腺外科治疗历史回顾,对于接受手术切除治疗的患者,原则上“切干净的前提下尽量少切一点”。那些接受大范围切除的长期存活的患者,幸运的是活下来,不幸的是因为大面积切除和腋窝清扫以后,她的生活质量很差。事实上,乳腺癌治疗从100多年前,坚持以“切干净”为主,总是要强调切的要彻底一点,但是研究发现所谓切的彻底不一定是治疗的更好,所以才有了后续不断的从根治、改良、保乳、重建和前哨这样“越切越少”的一个演变。" N$ p# c( N" M+ I7 F; T
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) s) r1 Q" k8 m0 e2 `对腋窝前哨淋巴结阴性的患者,有不再做腋窝清扫的这样一个严格的临床研究,这一设计提示准确的腋窝前哨淋巴结活检阴性的患者,能够代替腋窝淋巴结清扫,使得这类早期病人免于腋窝清扫。事实上腋窝前哨阳性的病人是否需要做腋窝清扫,回答“不是”。对于1~2个前哨转移的患者,不做清扫也可以,这来自于一项称为Z0011的临床试验,它研究前哨1~2个转移患者的总体生存和无复发事件,前哨和腋窝清扫组并没有差异。但需要指出的是,研究选择了一些肿瘤较小,并且接受保乳放疗的患者来做这样一些研究,因此该研究对临床实际操作提供的信息量是有限的。所以,解读文献要详细的认识当时的研究条件和入选标准,研究结论用于临床不可以断章取义。& k, ?9 ~+ J) M
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另外提到新辅助病人是否可以前哨,当然可以,但是尽量在新辅助治疗前完成。也有学者提出,治疗前临床腋结阳性的患者,在新辅助后是否能用前哨淋巴结活检来代替腋窝清扫,也许可以判定治疗后的腋结状态,但是一定要明确地是,这类病人是腋结阳性的患者,如果新辅助治疗前穿刺已经证实的话,原则上应该做腋清扫术。
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乳腺癌放射治疗的进展+ `/ P) S8 \0 |* i$ z$ {: R
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放射治疗50年的发展中,同样遵循提高疗效、降低毒性、快捷方便的原则。比如对于保乳放疗,现在的适形调强技术,会使乳腺得到均匀照射,周围的器官得到很好的保护。50年来乳腺癌放疗的进步就在于保乳+放疗替代全乳切除,前哨1~2个转移的保乳患者可以不再做腋窝清扫,而且全身治疗的进步使得患者生存期延长,放疗在乳腺癌综合治疗中也显得更为重要。
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乳腺癌全身治疗的进展6 E& u/ Z/ A4 {
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分类诊断的发展使得乳腺癌的全身系统治疗治疗更有针对性。 化学治疗进步,走过了从非蒽环到蒽环,到紫杉类,到新的化学药物,依然在乳腺癌临床实践中起到非常重要作用。
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" W8 \! B$ N! R6 G内分泌治疗从最早的卵巢切除,到肾上腺切除,到他莫西芬,芳香化酶抑制剂等药物用于临床。绝经后的内分泌治疗,芳香化酶抑制剂已经成为内分泌的基本用药,mTOR抑制剂联合内分泌治疗起到逆转耐药的作用, CD4、6抑制剂在一线联合内分泌治疗可以提高疗效。8 a; _# U4 U. Y, g
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" g# L6 C$ J" i0 H6 a( r6 [抗HER2治疗,从曲妥珠单抗,到阿帕替尼、帕妥珠单抗、TDM1,临床研究证明在HER2阳性患者中临床获益,所以50年的临床进展不仅仅是手术放疗的改善,更多的是来源于精细的诊断,精确的分类治疗,从而看到了死亡率的下降。& O& ?2 j! { E0 j: r6 w/ G
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一个10年前治疗的病例,充分体现了国内学科治疗水平的进步和国际接轨的步伐。首诊肝、骨转移的Her2阳性患者,乳腺手术切除后,采取化疗联合靶向,随后维持治疗,同时根据病情发展联合局部骨放疗,肝脏介入化疗,脑部立体放疗,脑部外科手术,使得这位原先预期生存很短的HER2阳性晚期患者,现在已经活了超过10年。/ e* c O9 y( n5 e# J2 B9 N" @
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) t3 @- A, n( `. h从这例患者治疗的成功,引发我们对多学科综合治疗的重要性的思考。对于某一具体患者,先药物还是先手术,化疗联合化疗还是靶向治疗,何时开始维持治疗、如何维持、维持多久,更重要的是全程管理中局部和全身治疗在控制疾病中的作用地位。我们提倡和推广的乳腺癌全程管理理念,就是从一个简单的患者管理走向疾病管理和健康管理,以争取达到一种“一握患者手,终身成朋友”的医患共同抗癌之路。
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对于乳腺癌来说,全程管理分类治疗要体现在激素受体阳性、三阴性、HER2阳性不同类别的患者,在术前新辅助治疗、术后预防复发转移的辅助和复发转移解救治疗中,要求系列的分类治疗实施全程管理。现在国内外治疗指南和专家共识,都提倡针对不同的类别的患者合理选择化疗、内分泌和分子靶向治疗,并根据病人实际情况选择合适的联合还是单药。
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晚期乳腺癌维持治疗的进展* ?* S1 Y! ~( F
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! T1 U! A) `6 b1 Y2 y' [, _复发转移晚期病人治愈很难,治疗应该“细水长流,延年益寿”。维持治疗是一种临床需求也是一种管理策略,因为获得有效和维持疗效,是医患的共同目标。治疗到疾病进展是新药临床研究,为了考量研究药物和方案的最大可持续用药时间,用到毒性不能耐受可以结束研究,但患者面临下一步治疗问题,既然难以治愈,就应该好好维持,想法简单,做法就不要太复杂。3 _1 M" c- \ i
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4 G) x, k' j8 z0 |在维持治疗方面,可以是联合有效后换药,但这严格上是后线解救治疗,不是严格意义的维持治疗。还可以是有效后继续联合治疗,但临床实践中是很多患者无法耐受长期的联合化疗。维持治疗的另一模式可以是联合治疗有效后的单药治疗,如含卡培他滨联合有效后的卡培他滨单药维持,这样获益病人可以有更长的疾病控制时间。CSCO组织的2000例全国多中心晚期乳腺癌维持治疗临床研究的数据已收集完毕,目的是观察晚期病人获得有效治疗以后,不同维持策略的临床获益。
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9 ^! J2 n' m1 M; H H! P$ T乳腺癌术后辅助治疗的进展' j( J( N: B2 l7 @, w
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乳腺癌辅助治疗从AC、到TC、到 AC-T(H),现在已经建立起选择标准。乳腺癌内分泌治疗对于绝经后受体阳性患者,芳香化酶抑制剂可以初始用、可以换药、可以后续强化。绝经前患者是否采取以及如何进行卵巢抑制,抑制多长时间。TEXT和SOFT临床试验,的确解决了卵巢抑制下AI优于他莫西芬,这一结果可能会改变临床试验。到目前为止,绝经前受体阳性的患者标准治疗依然是三苯胺5~10年, 部分患者可以选择卵巢抑制剂联合他莫西芬,还可以选择卵巢抑制联合AI,所以需要从评估和平衡对患者的耐受性和经费考虑来选择合适策略。
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% @; ^% O% R. g7 X6 G. c8 }HER2阳性的患者抗HER2治疗的确是一个影响思维改变行为。国内也已经制订了HER2阳性乳腺癌治疗的专家共识。 ALLTO试验给大家带来很大的震撼,因为它的确是一个很大的设计,涉及近10000例病例,花费巨大,挑战曲妥珠单抗一年的疗效,遗憾的是没有获得拉帕替尼更优的这样一个临床优势,试验中拉帕替尼联合曲妥珠单抗完成85%的患者仅占了60%。因此好药能坚持长期使用,才有可能让病人获益,就像内分泌治疗他莫昔芬,AI,曲妥珠单抗。如同有位同道说,肺癌领域的某一些治疗没有成功,可能跟这种临床设计有关,以及药物耐受性有关。
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/ x+ `% R' R" }* R后曲妥珠时代抗Her-2治疗
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4 a* g4 M3 B/ o7 _曲妥珠单抗成为抗Her-2标准以后,后曲妥珠单抗治疗也值得思考,我们曾经对比曲妥珠单抗联合紫杉失败以后,拉帕替尼联合卡培他滨和曲妥珠单抗联合卡培他滨,得到的结果是换靶向药可能会更好一些。不过更好的药物TDM1已经超越了拉帕替尼联合卡培他滨。我们接诊过这样一个年轻患者,术后辅助治疗不太标准,复发转移后解救治疗经历了几乎指南推荐的所有化疗药物、内分泌药物和靶向药物,病情再度进展使用了TDM1,的确是看到了这个药物的神奇,两个星期以后达到了很好的缓解,但是4个周期以后肿瘤再次复发。因此,现在最需要的是提前发现哪些人是原发耐药,哪些人是获得性耐药,哪些可以逆转耐药,哪些可以延缓耐药。从目前来说,HER2阳性的病人在国际上可以接受帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛,二线治疗是TDM1。但是在中国,耐药就可换用拉帕替尼,如果既往获益可以继续使用曲妥珠单抗。当然,我们希望TDM1的临床试验可以尽快开始,以给更多的患者争取更多机会。8 t; W6 |7 _1 l7 }5 I0 E
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在全程管理分类治疗指导下,术前病人该手术手术,该药物治疗就药物治疗,复发转移的病人不要放弃,坚持就有希望,坚持就会有更多的机会,对于术后辅助治疗的病人,不要懈怠,争取治愈。8 |! F4 L- c( u/ @1 r2 ~3 x) X
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