孕期撞上乳腺癌，隐秘又棘手

作者：小车
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2021年，世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布了最新的癌症数据。其中乳腺癌新增人数达到226万人，首次超过肺癌数量（221万），成为名副其实的“全球第一大癌症”。
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6 W, i( p2 ]% m' X/ }中国作为人口大国包揽了其中的19%——这意味着地球上每5个人得乳腺癌就有一位生活在中国。自90年代以来，我国乳腺癌发病率以二倍全球速度的增长。
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而在老龄化、二三孩政策的社会背景下，「孕期乳腺癌」成为乳腺癌诊治的新热点。
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孕期会得乳腺癌吗？

孕期也会得乳腺癌吗？答案是肯定的。
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妊娠期乳腺癌是指妊娠期间或者产后一年内确诊的原发性乳腺癌。
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/ B) T$ X4 `( C# W$ b1 x. _根据美国统计数据，每3000位孕妇中就有一位患有乳腺癌。在30岁以下患者中，妊娠期乳腺癌占到10%~20%。
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8 |- R' M# ?6 L5 p9 W$ D妊娠期乳腺癌本属于低概率事件，但它的发病率逐渐提高。
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$ x# v; g  A& n* c3 q' b一方面，乳腺癌总体发病率的提升拉动了妊娠期乳腺癌的发生概率。
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( E0 r* U2 w, S3 U9 w6 Y7 [7 h另一方面，延迟生育、老龄化等现象，使得孕妇年龄也在推迟。年龄变大是乳腺癌风险提升的最重要因素。即使同年出生，月份较大的女性乳腺癌发生概率也会明显偏高。
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妊娠期乳腺癌的两大难点

1 O; i9 x1 c# P, F隐秘性——难筛查

2 T6 \1 m+ o9 t! P7 T8 J' K4 G# j乳腺癌前期反应本来就不大，而孕妇得了乳腺癌更是“难上加难”。
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7 f( ~. _4 B, w& P3 M- ]. L3 H首先孕妇的乳房更饱满，即使出现肿块也很难摸到。其次腺体增厚，乳房内部变得更致密，那么乳腺钼靶也不一定能检查出来。

而孕妇体检时会避开X光等辐射项目，也就错过了检查出乳腺癌的机会。

因此孕妇往往是在中晚期才发现自己得了乳腺癌——这也是妊娠期乳腺癌预后效果较差的根本原因。

, G8 M+ y. h1 }3 \6 ~" M1 `. M( s棘手性——难治疗

" l# @# a, s* p身为母体的患者，除了自身生存，还需要分拨身体的大半能量给胎儿。而胎儿又极易受到药物、辐射的影响，稍有不慎便无法安全出生。因此妊娠期乳腺癌的治疗，是对两个生命的双重考验。
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常见的靶向药物如“曲妥珠单抗”，会引起羊水过少，导致胎儿肺发育不完全、骨骼异常甚至死亡。“他莫昔芬”等内分泌药物也是孕妇禁用的，因为性激素的变化会影响胎儿的发育，引起流产。
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( ^5 a* H% R( `4 d* j6 S考虑到患者情况的特殊，很多常用的治疗手段都要放弃。
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妊娠期乳腺癌的治疗方案

妊娠期乳腺癌的治疗计划根据孕期、癌症分期有所差异，一般秉承“手术＞化疗＞放疗”的治疗原则。
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手术

, \- ]; E% D7 G0 X9 s$ s在中国，妊娠期乳腺癌患者一般采取乳房切除手术，尽量避免放化疗。

0 c+ I7 l+ l6 z; T) f绝大部分研究证明，妊娠的任何时间（即使胎儿未满3个月）都可以使用手术、麻醉治疗，并不会增加胎儿畸形危险。但保险起见，多数医生都会建议患者妊娠12周后手术。
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4 m) X3 U( A3 O如果到了癌症晚期，单纯的手术已无法遏制肿瘤的扩散，还是要加上化疗或放疗。在保胎的前提下，药物剂量、时间都需要严格控制。

化疗

) `( H0 D( m; p5 x化疗药物会损伤正常的组织细胞，透过胎盘影响胎儿的发育。大多数化疗药物都被FDA（美国食品与药物管理局，全球药物审查最严格的机构之一）列为D类妊娠药物。
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1 Q. Z1 K) W1 g, [2 [- k" B注：D类药物指有明确证据证明对人类胎儿有危害性，但尽管如此，孕妇用药后绝对有益。例如用该药物挽救孕妇的生命、治疗其他安全药物无效的严重疾病。
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但是随着化疗药物安全指数的提升，患者可以在妊娠中后期（14周及以后）进行辅助性化疗，采用蒽环类药物。

" T4 a8 M5 @: J" W# H) i根据相关数据，妊娠前期化疗，胎儿畸形率最高可达19%。而在中后期化疗，胎儿畸形率降低至1.3%。2001年Aviles的一项研究对84名儿童进行了追访。这群儿童的母亲均在妊娠中后期接受化疗，但是在妊娠结束后的18年里，孩子并未发生癌症、畸形或其他慢性病。

/ i0 [  g8 i" x放疗（尽量避免）
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放疗的放射线会通过母体组织以内散射的形式到达胎儿体内，很可能导致胚胎畸形、早产以至死亡，因此整个妊娠期都不推荐放疗。
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该不该终止妊娠？

大人得不到最好的治疗，孩子也很可能受伤，该不该终止妊娠？这不仅是个医学问题，更是个伦理问题，但归根结底取决于母亲的个人选择。

一方面，母亲可能为了孩子耽误治疗进程，治疗本身也会增加胎儿的生命危险；
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另一方面选择妊娠就是选择生命，多数母亲不会轻易放弃这份责任。而且并没有证据显示终止妊娠就能改善预后效果。
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只有特殊情况下医生才建议这么做——孕早期或肿瘤情况相当恶劣。此时等妊娠中后期或妊娠后再治疗，很可能来不及了。

. `5 w" v8 w, p/ F, E* J: U' A妊娠期乳腺癌预后效果普遍差，主要原因在于查出来时已是晚期。但它毕竟是小概率事件，准妈妈们不必过于担忧。
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) `. q6 H: R; t孕妇在日常体检时可以增加较安全的乳腺超声项目，早排查早治疗，让两个生命同时获益。

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参考文献

3 l8 z7 l# g3 k/ L. B[1] Cardonick E, Dougherty R, Grana G, et al. Breast cancer during pregnancy: maternal and fetal outcomes[J]. Cancer J, 2010, 16(1): 76-82.

[2] Duncan PG, Pope WD, Cohen MM, et al. Fetal risk of anesthesia and surgery during pregnancy[J]. Anesthesiology, 1986, 64(6): 790-794.

$ Y. |8 j6 S+ {9 n: x4 E+ R[3] Kal HB, Struikmans H. Breast carcinoma during pregnancy. International recommendations from an expert meeting[J]. Cancer, 2006, 107(4): 882-883.

[4] Doll DC, Ringenberg QS, Yarbro JW. Antineoplastic agents and pregnancy[J]. Semin Oncol, 1989, 16(5): 337-346.

[5] Aviles A, Neri N. Hematological malignancies and pregnancy: a final report of 84 children who received cmotherapy in utero[J]. Clin Lymphoma, 2001, 2(3): 173-177

[5]王一澎,陈国际.妊娠与乳腺癌的相关研究进展[J].癌症进展,2014,12(05):416-423+433.
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