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[基础知识] 孕期撞上乳腺癌,隐秘又棘手

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3339 0 小曲 发表于 2022-4-13 17:33:14 |

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0 ~" k& {! C4 Q0 r* t% Y* ]
作者:小车
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) b$ W. v6 E1 A  }2021年,世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)发布了最新的癌症数据。其中乳腺癌新增人数达到226万人,首次超过肺癌数量(221万),成为名副其实的“全球第一大癌症”。" u, e7 X# W* j+ U; H7 T5 q5 n
# m  P# n* P0 \) ?
中国作为人口大国包揽了其中的19%——这意味着地球上每5个人得乳腺癌就有一位生活在中国。自90年代以来,我国乳腺癌发病率以二倍全球速度的增长。
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% M) _/ a; i0 u" t而在老龄化、二三孩政策的社会背景下,「孕期乳腺癌」成为乳腺癌诊治的新热点。; x5 h! Q4 ]. [4 J( w, o8 B" c( s6 }
5 u7 [! `! [, g' K! {: q' @
孕期会得乳腺癌吗?

! Y7 [3 v! Q9 ~9 e孕期也会得乳腺癌吗?答案是肯定的。2 _. g9 [( }9 Z4 m) \" k* w- `( j

5 y6 Q" L/ W! I1 [3 C! d1 I7 F妊娠期乳腺癌是指妊娠期间或者产后一年内确诊的原发性乳腺癌。2 E1 f# h- Q2 \5 w1 M) ]  a( w) k. c
$ E) D6 T1 o* ]3 u) T9 q$ X
根据美国统计数据,每3000位孕妇中就有一位患有乳腺癌。在30岁以下患者中,妊娠期乳腺癌占到10%~20%。; H# r0 ]' Y1 l' X, ~! d
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妊娠期乳腺癌本属于低概率事件,但它的发病率逐渐提高。
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$ b) p6 L5 I5 E一方面,乳腺癌总体发病率的提升拉动了妊娠期乳腺癌的发生概率。, H  z. w+ b6 i, T
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另一方面,延迟生育、老龄化等现象,使得孕妇年龄也在推迟。年龄变大是乳腺癌风险提升的最重要因素。即使同年出生,月份较大的女性乳腺癌发生概率也会明显偏高。& G# W9 V9 y+ ]; c$ M

4 G+ ^( q4 X, G* G" E1 T
妊娠期乳腺癌的两大难点
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隐秘性——难筛查$ G# v4 m1 g9 r9 c! e; O) l

' t: u* {; P( i3 U' g" n乳腺癌前期反应本来就不大,而孕妇得了乳腺癌更是“难上加难”。. f1 |4 M( t: l+ Y7 i
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首先孕妇的乳房更饱满,即使出现肿块也很难摸到。其次腺体增厚,乳房内部变得更致密,那么乳腺钼靶也不一定能检查出来。4 ]3 E  n  J+ A  r% J

$ K2 G) L5 P; a$ m% ], Q而孕妇体检时会避开X光等辐射项目,也就错过了检查出乳腺癌的机会。# b3 b" ~# C5 w% h  x

: a1 k8 v$ y! o, [因此孕妇往往是在中晚期才发现自己得了乳腺癌——这也是妊娠期乳腺癌预后效果较差的根本原因。
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# m4 _" b' s6 P/ S8 r棘手性——难治疗0 h8 v' B; a* F% Y; c) \( X; v8 t. f

) ]2 C8 k7 H, a! s  u* \+ N" d) U, F身为母体的患者,除了自身生存,还需要分拨身体的大半能量给胎儿。而胎儿又极易受到药物、辐射的影响,稍有不慎便无法安全出生。因此妊娠期乳腺癌的治疗,是对两个生命的双重考验。# X7 f" L& m% H( W5 e
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常见的靶向药物如“曲妥珠单抗”,会引起羊水过少,导致胎儿肺发育不完全、骨骼异常甚至死亡。“他莫昔芬”等内分泌药物也是孕妇禁用的,因为性激素的变化会影响胎儿的发育,引起流产。: ^2 V- ]4 q/ V( m

* D+ R) O- B8 N3 u! E7 }+ L考虑到患者情况的特殊,很多常用的治疗手段都要放弃。: k, H5 @6 u: ]$ ~5 @
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妊娠期乳腺癌的治疗方案

) q/ d! ^7 c7 i: E; v1 ~1 J' p$ h妊娠期乳腺癌的治疗计划根据孕期、癌症分期有所差异,一般秉承“手术>化疗>放疗”的治疗原则。1 C2 p9 x' Q( P1 i7 y1 n2 }& l# D$ I

2 S( p; _4 ]  @- O) o, \手术' E( P0 q# t+ X. F- U4 l

- V7 E* `) ~9 x2 R/ b7 A: v& n在中国,妊娠期乳腺癌患者一般采取乳房切除手术,尽量避免放化疗。! r& e; `* K  j+ ?1 i8 ]( r  p

! I) M$ m7 n# z绝大部分研究证明,妊娠的任何时间(即使胎儿未满3个月)都可以使用手术、麻醉治疗,并不会增加胎儿畸形危险。但保险起见,多数医生都会建议患者妊娠12周后手术。: h5 s4 a6 i" h# f3 k3 p- p
' r' {4 U  R+ I0 E/ p! Q
如果到了癌症晚期,单纯的手术已无法遏制肿瘤的扩散,还是要加上化疗或放疗。在保胎的前提下,药物剂量、时间都需要严格控制。
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' d" X# _+ A- s% ?% X化疗0 U2 O7 F6 L& t4 ~6 @5 `

/ r; t. w% y+ B3 V化疗药物会损伤正常的组织细胞,透过胎盘影响胎儿的发育。大多数化疗药物都被FDA(美国食品与药物管理局,全球药物审查最严格的机构之一)列为D类妊娠药物。9 w( x+ c! f, Q- ?0 h$ i0 D3 b% ]

$ {+ G# Y: l% u- w' k注:D类药物指有明确证据证明对人类胎儿有危害性,但尽管如此,孕妇用药后绝对有益。例如用该药物挽救孕妇的生命、治疗其他安全药物无效的严重疾病。
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5 K+ q$ m5 y$ Y但是随着化疗药物安全指数的提升,患者可以在妊娠中后期(14周及以后)进行辅助性化疗,采用蒽环类药物。
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根据相关数据,妊娠前期化疗,胎儿畸形率最高可达19%。而在中后期化疗,胎儿畸形率降低至1.3%。2001年Aviles的一项研究对84名儿童进行了追访。这群儿童的母亲均在妊娠中后期接受化疗,但是在妊娠结束后的18年里,孩子并未发生癌症、畸形或其他慢性病。
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放疗(尽量避免)
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放疗的放射线会通过母体组织以内散射的形式到达胎儿体内,很可能导致胚胎畸形、早产以至死亡,因此整个妊娠期都不推荐放疗。9 q$ e4 {5 C* g
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该不该终止妊娠?

& G9 Y7 N3 J) J2 N大人得不到最好的治疗,孩子也很可能受伤,该不该终止妊娠?这不仅是个医学问题,更是个伦理问题,但归根结底取决于母亲的个人选择。
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一方面,母亲可能为了孩子耽误治疗进程,治疗本身也会增加胎儿的生命危险;
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另一方面选择妊娠就是选择生命,多数母亲不会轻易放弃这份责任。而且并没有证据显示终止妊娠就能改善预后效果。
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$ B  S( M1 S1 B# ]; ~  b只有特殊情况下医生才建议这么做——孕早期或肿瘤情况相当恶劣。此时等妊娠中后期或妊娠后再治疗,很可能来不及了。. E  G5 O' y7 i! p/ r
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% u2 l7 w  A. s, C妊娠期乳腺癌预后效果普遍差,主要原因在于查出来时已是晚期。但它毕竟是小概率事件,准妈妈们不必过于担忧。
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孕妇在日常体检时可以增加较安全的乳腺超声项目,早排查早治疗,让两个生命同时获益。5 R/ q$ W9 C' f' X
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参考文献
4 a' I1 f/ \9 R4 c! l* h) `
[1] Cardonick E, Dougherty R, Grana G, et al. Breast cancer during pregnancy: maternal and fetal outcomes[J]. Cancer J, 2010, 16(1): 76-82.  M* B+ O0 z) O' D4 c9 o5 r& E+ ~

1 z( J; n! A0 d# b) V9 d5 r[2] Duncan PG, Pope WD, Cohen MM, et al. Fetal risk of anesthesia and surgery during pregnancy[J]. Anesthesiology, 1986, 64(6): 790-794.( H) x* `7 L' b) h3 c, u
. j( q- G* v9 w8 O) ^
[3] Kal HB, Struikmans H. Breast carcinoma during pregnancy. International recommendations from an expert meeting[J]. Cancer, 2006, 107(4): 882-883., K9 B" v" R) B$ u% u3 a2 k. U

7 @, u& F" ?4 N8 x[4] Doll DC, Ringenberg QS, Yarbro JW. Antineoplastic agents and pregnancy[J]. Semin Oncol, 1989, 16(5): 337-346.
& W8 _' ~! n8 b; s( k
; L3 @1 w; A9 @" K[5] Aviles A, Neri N. Hematological malignancies and pregnancy: a final report of 84 children who received cmotherapy in utero[J]. Clin Lymphoma, 2001, 2(3): 173-177
4 E& B) A! R6 K
' S  A' {. f7 ^4 j6 d[5]王一澎,陈国际.妊娠与乳腺癌的相关研究进展[J].癌症进展,2014,12(05):416-423+433.
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