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原创: 蔡修宇 黄志锋 指南解读 2019-12-17
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% B: K& ?4 e5 E免疫治疗相关毒性管理
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* [. k, e4 C0 I' K6 [免疫检查点抑制剂相关毒性 - ]* m( {2 w O# e; a
常规监测的原则(IMMUNO-1) " t& [+ D1 F( k# a
Z! z- A, Y" W% p! p- G& c1 B英文版
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9 N7 ~ s6 F% p+ f& C
中文版' I3 w( v& B% m, t
& ?6 v7 i0 }, t& G4 ^9 ^1 P) O脚注:
2 t' N! w) b1 l+ x: G v7 ?* H$ Ta.在开始治疗之前,就免疫相关不良事件(irAE)的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则(IMMUNO-B)。
' e5 U2 T3 s* `' p( e) Jb.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议,请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。0 q6 |6 j2 b( g
c.在给予前4次剂量的免疫治疗后,仅在有临床指征时检查。
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输注相关反应(ICI-INF-1)
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英文版8 R6 U- F2 b0 f( J3 a, ~
/ w1 }; X2 q: q9 U' P! A中文版
' _8 { s, C: g! a r; U5 X8 K
4 X. p* u6 p' _, }) j( D脚注:# O! z ^& d/ i! J0 M
a.症状包括:发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议,请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。7 k! W% M! `, n
b.有需要治疗或中断输注的指征,但是对症处理(例如:抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液)能快速缓解;有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
7 ~3 `) Q! S: `/ e* e- Zc.时间延长(例如:对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解);症状在初始改善后复发。有住院指征;危及生命的后果;需要紧急干预。
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& o* [5 M% e" z, ^疲乏(ICI-FTG)
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% E, b5 X9 ?8 J4 Q/ q. S/ H- P英文版
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中文版
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. J. Z% Q: `) m5 v6 Y; h- i
脚注:' a9 w, F5 t6 }- r N5 ^. \$ X4 s
a.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症(ICI-ENDO-3)和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进(ICI_ENDO-4),请参见相应章节以获取治疗建议。/ c. A5 w# B# W/ ^4 G
b.休息后可以缓解。
+ h5 Q7 I2 g$ H4 x( N& x# l) R3 tc.休息后不能缓解;限制日常生活活动能力(ADL)。
! E) \9 I( p8 E$ y$ C" a$ id.休息后不能缓解,限制自我照顾能力。
# ]5 @0 I0 o0 I# c# T \e.基于体征和实验室检查,处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关,请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。
2 t( V" j8 E( D- e, y皮肤毒性(ICI-DERM)% z8 M0 o( e" y1 H; z
0 r" g2 p/ X x" H. ?; JICI-DERM-16 E1 i& s) p3 a
斑丘疹
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' `5 P: U( l+ [( K3 g* B中文版( k. ?: r+ W- k' D2 S
' f2 A5 K9 R& t2 ?" z) I脚注:
- v' d- R V# m0 @- aa.其特征表现为斑块(扁平)和丘疹(隆起)。也被称为麻疹样皮疹,它是最常见的皮肤不良事件之一,常常在上躯干发病,向心性扩散,并可能伴有瘙痒。; r, a' w- x5 q# P% w
b.斑疹/丘疹覆盖的体表面积(BSA)<10% ,伴有或不伴症状(如:瘙痒、灼痛、紧绷)。7 |2 ?/ {$ o9 C* V1 j, f
c.斑疹/丘疹覆盖的体表面积(BSA)占10%–30%,伴有或不伴症状(如:瘙痒、灼痛、紧绷);限制工具性日常生活活动(iADLs)。3 X/ d* z$ G9 H4 n
d.斑疹/丘疹覆盖的体表面积(BSA)>30%,伴有或不伴症状;限制自我照顾性日常生活活动。4 q2 I! Y2 j; {& y4 \3 s" _
e.见免疫抑制的原则(IMMUNO-A)。
- A1 k; ?8 J6 V* U4 r, Tf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 (IMMUNO-C)。9 E3 T* h% u/ l! X( T
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级,然后在4-6周内递减。
; O; q" o6 Z3 n! t, M3 M8 G- l5 x# S$ i7 R' }; m% }/ k4 L) b* W
ICI-DERM-27 @7 B2 q& g" r ~0 z/ E
瘙痒
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; K* F' s' v+ @/ ]/ n. T, d中文版
4 n3 C2 P. E5 E& b8 r
) F" ^* x0 `8 E! F5 \/ u
脚注:
/ K3 h4 V8 Q& J# m4 |1 @/ le.见免疫抑制的原则(IMMUNO-A)。
- {$ | z. ?1 ?; n' Cf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 (IMMUNO-C)。: D+ V" N0 D7 V! y7 ?: b. c- N
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级,然后在4-6周内递减。3 ~3 p/ @& _* J% Z& X' B
h.其特征表现为强烈的瘙痒感。
; a2 n9 r5 x% T& Ui.轻微或局限。
# u2 U; e0 y% M6 n8 mj.强烈或广泛;间歇性;皮肤因抓挠而发生变化(如:水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂);限制工具性日常生活活动。
! M3 ^: V- N' Vk.强烈或广泛;持续性;限制自我照顾性日常生活活动或睡眠;评估血清IgE和组胺水平;组胺升高者,给予口服抗组胺药物;IgE水平升高者,则给予奥马珠单抗。4 v8 w8 ]- [$ ]$ e& ~0 o1 {- Q
l.对于一些选择性病例,考虑停止免疫治疗。
; o5 O% |, |& |4 ]6 N/ a& I' Xm.如果是门诊患者,可以考虑使用窄带紫外线B光(UVB)光疗。
- i& n* o6 A' i
' z1 W& r$ g# C: P2 S! e. zICI-DERM-38 `/ i2 [5 b w8 E# W% j
起疱% A& ?1 E- ^5 R) h5 d0 k& V
英文版
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8 Y3 ]+ N9 D) N5 M4 b5 p中文版
. w- ~) L0 L4 Y) U8 `! s6 E
5 R& K0 `# v* m6 P/ @# }. b4 Z
脚注:
1 ?" O" T1 d8 N3 E0 Ge.见免疫抑制的原则(IMMUNO-A)。
9 \ \% F& f4 P4 u+ Nf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 (IMMUNO-C)。
: i4 ~( L# y- S: B( Ag.治疗直至症状改善至毒性≤1级,然后在4-6周内递减。
( N* u3 j; G8 c% j1 Vj.强烈或广泛;间歇性;皮肤因抓挠而发生变化(如:水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂);限制工具性日常生活活动。5 Q5 A, m$ S$ R6 \; X" ^
n.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。, f/ {& k" _: N0 A- W% j5 L8 K( v4 K4 K
o.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。3 w/ A- k/ x, H, k$ w! z
p.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检,其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。# \2 E& ?- k: Y {/ F: ]
q.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病,可以考虑进行以下血清学检查:大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3(天疱疮)抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。: d" e) Q& |; V' C1 M( L" z
r.无症状,水疱覆盖体表面积<10% 。
$ O- _2 x+ N5 V/ d% es.水疱覆盖体表面积占10%-30%;疼痛性水疱;限制工具性日常生活活动。/ @4 ~6 o) d) Q$ @
t.水疱覆盖体表面积>30%;限制自我照顾性日常生活活动。
' y4 M9 b( s1 n# q0 vu.水疱覆盖体表面积>30%;与体液或电解质异常相关;有指征入住ICU监护或烧伤病房。
. S. G" q& c5 _& @. ]v.每2周给药一次,一次1,000 mg,共2剂(与递减的糖皮质激素疗程联用),然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040. |