基因检测助力恶性黑色素瘤精准治疗

作者：王川

黑色素瘤作为一种高侵袭性肿瘤，曾经让临床医生束手无策。近年来，随着新型检测手段及新型靶向药物和免疫药物的出现，极大丰富了黑色素瘤的临床诊治手段。与癌共舞论坛荣幸邀请到烟台毓璜顶医院肿瘤内科孙萍教授和肿瘤二科曲华君教授来和我们分享恶性黑色素瘤治疗策略及患者管理。

专家介绍

专家访谈

Q1 与癌共舞

随着新型检测手段及新型靶向药物和免疫治疗药物的出现，极大改善了黑色素瘤临床诊治。能否请您介绍一下目前黑色素瘤的诊断有哪些(检测)方式吗？

孙萍教授：

很多患者通过电影《非诚勿扰》认识了恶性黑色素瘤，黑色素瘤恶性程度高，传统的放疗、化疗等治疗手段疗效不尽如意，随着现在诊疗手段的提高，黑色素瘤患者的生存有了极大改善，越来越多的患者能够做到早诊断、早治疗。黑色素瘤确诊需要病理诊断。在黑色素瘤指南中，首先推荐活检，即病理诊断；黑色素瘤的影像诊断包括CT、MRI，便于判断患者有无淋巴结转移，远处转移等以协助分期,还有一些影像学检查也可用于协助术前评估(包括X线、超声等)。此外，针对黑色素瘤的基因检测目前在临床中也是十分重要的诊断手段，有助于后续治疗方式的选择来帮助患者。

Q2 与癌共舞

特异性BRAF抑制剂的出现使得BRAF V600突变患者的生存获得了极大改善，标志着黑色素瘤治疗已进入一个精准靶向的全新时代，而这与基因检测息息相关。请问基因检测的必要性? 又该在何时进行基因检测?

孙萍教授：

基因检测在包括黑色素瘤在内的恶性肿瘤中，对指导靶向治疗意义非常重大。《2021版中国临床肿瘤学会（CSCO）黑色素瘤指南》已经发布，指南中推荐无论患者分期如何，在获取病理组织后均应进行基因检测。在指南中作为I级推荐的检测位点有BRAF、NRAS、c-KIT等多种基因，检测方法包括PCR、二代测序（NGS）等。基因检测不仅为了找到对应的靶向药物进行治疗，同时它也有助于协助判断预后。因此，进行基因检测对于患者后续的治疗选择意义重大。

Q3 与癌共舞

基因检测结果提示患者存在驱动基因阳性，临床上的治疗策略如何？如果未发现任何基因突变，会给予怎样的治疗方案呢？

曲华君教授：

既往恶性黑色素瘤治疗药物选择有限。进入靶向、免疫治疗时代后，恶性黑色素瘤的治疗有了十分重大的突破。在黑色素瘤全程管理中，根据基因情况选择合适药物治疗。针对BRAF V600突变患者，《CSCO黑色素瘤诊疗指南》以1类证据推荐使用双靶治疗。对非BRAF V600突变患者，若为NRAS突变患者，MEK抑制剂也是可作为治疗选择。

如果未发现任何基因突变，既往临床上常常选择抗血管生成剂与化疗的结合，现在有更多的治疗方式比如免疫治疗。但在免疫治疗方面，不同病理类型患者的免疫应答存在一定差异，中国肢端和黏膜亚型恶性黑色素瘤患者的肿瘤突变负荷（TMB）相对较低，这可能在一定程度上会影响免疫治疗效果。如果使用免疫治疗，可考虑联合化疗、放疗、靶向治疗、抗血管生成治疗等在内的其他方法，进行综合治疗。

Q4 与癌共舞

对于采用靶向治疗的患者而言，在应用过程中除了关注疗效之外，还有哪些是需要注意？

曲华君教授：

患者在应用靶向药物治疗时，不良反应是我们十分关注的。常见不良反应主要包括发热、皮疹、胃肠道反应等等。比如在BRAF阳性突变患者的治疗中，如果确定是双靶药物引起的发热，38℃以下一般不需要处理；超过38℃，可考虑暂时停药并给予对症退热处理，甚至激素治疗。胃肠道反应大部分表现为腹泻或者食欲减退。这时我们可以给予一些胃肠粘膜保护剂或者减少药物剂量。手足综合征也是黑色素瘤靶向治疗常见的副反应。通常表现在手掌和足底，一些受压区域会出现疼痛。在治疗过程中，对患者进行详细的宣教也很重要，比如穿着一些舒适柔软的袜子，女性不要穿高跟鞋，避免过多的劳动或加大肢端负重的运动等等，这些都是需要注意的。

Q5 与癌共舞

黑色素瘤治疗过程中，患者依从性对疗效具有重要影响。对此，您有哪些案例、经验或者建议分享给我们？

曲华君教授：

患者依从性在黑色素瘤治疗过程中起到相对关键的作用。如果患者依从不强，会出现断断续续停药，导致疗效欠佳。首先在治疗开始前，我们要做好患者的宣教工作，告知患者有可能出现哪些不良反应，让患者做好心理准备，并且让患者感受到无论医护还是家人会与之并肩作战。其次，在随访方面，无论是何种渠道，要让患者能够联系到医生，做到定期随访。最后，做好患者不良事件的管理，出现不良反应给予对症处理。这些方法都有助于提高患者的依从性。

目前恶性黑色素瘤的治疗上已经有了突飞猛进的进展，但在未来还存在需要我们关注的问题，包括黑色素瘤的术前转化治疗、联合治疗的应用、生物标志物的探索等。新药的不断涌现，新的靶点层出不穷，可以更加精准地抗击肿瘤，最后将现有的武器联合使用，注意患者的不良反应管理，一定会有越来越多的患者获益。

声明：

本文旨在传递医药前沿信息和研究进展，不构成对任何药物的商业推广或对诊疗方案的推荐。本文提及的部分药物和/或适应症尚未在中国获批，相关临床研究可能缺乏中国患者的数据，资料中的相关数据由受访专家提供。本资料中所涉及的信息仅供参考，请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见与指导。

参考文献

[1]Reinhard Dummer, et al. N Engl J Med，2020，383(12):1139-1148.